午夜车祸患者命悬一线 多学科协作上演生死时速
这是一场我院医护齐心协力对抗“死神”的生死营救……
1月9日 21:40
叮铃铃，叮铃铃…….一阵急促的电话铃声打破夜的平静。
正在值班的神经外科医生张大鹏拿起电话，立刻传来急诊外科医生焦急的声音：有一个车祸后颅脑损伤的患者，患者昏迷，请急会诊……
张大鹏火速赶到急诊外科查看患者情况，患者昏迷，躁动不安，呼吸急促，双侧瞳孔针尖样大小，面部多处皮肤擦伤，后枕部皮肤裂伤，活动性出血。考虑患者病情危重，张大鹏一边为患者办理入院手续，一边给神经外科主任程建业做汇报。程主任阅片后指示：患者双额叶脑挫裂伤，右颞部少量硬膜下血肿，枕部硬膜外血肿，枕骨骨折，广泛脑肿胀。属于减速对冲伤，脑内出血可能继续增加，注意复查头颅CT，气管插管，开放气道，做好手术准备。
1月9日 23:57
麻醉科到病房紧急插管。
1月10日 00:10
复查头颅CT，双侧额叶血肿明显增加。程建业主任和科室医生讨论制定手术方案：患者双额叶脑挫裂伤，极易形成中心型脑疝，导致呼吸、心跳突然停止，应立即手术。手术采取大冠状切口，双侧额骨瓣去除减压，清除碎烂失活脑组织，彻底止血。
（图片）
1月10日 00:20
二线医生到位，手术组准备立即手术。
1月10日 00:30
岳世元住院总、主治医师郝紫建护送患者进入手术室。
1月10日 00:45
手术正式开始，手术持续近5小时…...
术后复查头颅CT:
（图片）
急诊外科、放射科、麻醉科、神经外科分秒必争的抢救、无缝隙的合作，成功把患者从死亡线上挽救回来。目前患者生命体征平稳，能够自主睁眼，四肢活动自如，正在康复中。
临床上多见于额叶、顶叶或枕叶病变引起。颅脑损伤中多见于双侧额叶脑挫裂伤。由于枕部着力减速性对冲伤，由于着力时头颅突然停止运动，脑组织由于惯性作用继续向枕部方向移动随后反弹，与凹凸不平的前颅底骨嵴发生摩擦冲撞，易造成额叶内侧及底部脑挫裂伤。额叶的脑挫裂伤以及继发的脑内血肿，使前颅窝的压力升高，沿脑中轴形成压力梯度，使脑中线结构沿中轴线向下移位形成脑中心疝。
脑中心疝由于其特殊的形成机制，其临床表现与常见的颞叶钩回疝不同。颞叶钩回疝是由于幕上一侧压力升高，使颞叶内侧的海马钩回向下移位疝入小脑幕裂孔，压迫小脑幕切迹内的中脑及动眼神经，故最早出现的临床症状为昏迷及同侧瞳孔散大。脑中心疝则在各期有不同的临床表现。额叶损伤多位于额叶内侧及底部，大脑皮层无广泛损伤，脑干上行网状激活系统无明显受压，故间脑期一般无明显意识障碍；在间脑期，因丘脑腹外侧核受压引起Horner综合征，主要表现为瞳孔缩小；因双侧内囊受压锥体束受损，可出现病理反射。若病情进一步发展，间脑受压后向下移位，大脑深部中线结构沿天幕裂孔向下挤压疝出，中脑、桥脑、延髓相继受压，脑干继发性出血、缺血，枕骨大孔疝形成，脑干功能衰竭，患者病情急剧恶化导致呼吸、心跳停止。
因双侧额叶脑挫裂伤进展后易引发脑中心疝，与颞叶钩回疝不同，不能单纯根据患者意识、瞳孔是否等大、中线结构的移位及血肿量的大小来作为判断手术指征的依据，以免延误病情。综合文献报道，对于双侧额叶脑挫裂伤患者的处理策略可参考以下几点：
① 对于双额叶血肿量及挫裂伤灶>50 mL者，应急诊手术；
② 对于双额叶血肿量及挫裂伤灶30~50 mL者，如已出现轻微意识障碍或意识障碍加重、瞳孔缩小，经大剂量脱水治疗临床症状无改善，CT显示侧脑室额角及三脑室受压变形，也应积极手术治疗；
③ 对于双额叶血肿量及挫裂伤灶较小者，先保守治疗，密切观察意识、瞳孔、眼球运动及运动体征，保持高度警惕，脱水治疗需足量足疗程，动态复查头颅CT，有条件者行颅内压监测，若出现意识障碍加深、瞳孔缩小、病理征阳性、额角间夹角>120°、三脑室受压变窄扭曲或消失、血肿及周围脑水肿的直径>5 cm、颅内压>25 mmHg，应考虑手术治疗。
1月9日 21:40
叮铃铃，叮铃铃…….一阵急促的电话铃声打破夜的平静。
正在值班的神经外科医生张大鹏拿起电话，立刻传来急诊外科医生焦急的声音：有一个车祸后颅脑损伤的患者，患者昏迷，请急会诊……
张大鹏火速赶到急诊外科查看患者情况，患者昏迷，躁动不安，呼吸急促，双侧瞳孔针尖样大小，面部多处皮肤擦伤，后枕部皮肤裂伤，活动性出血。考虑患者病情危重，张大鹏一边为患者办理入院手续，一边给神经外科主任程建业做汇报。程主任阅片后指示：患者双额叶脑挫裂伤，右颞部少量硬膜下血肿，枕部硬膜外血肿，枕骨骨折，广泛脑肿胀。属于减速对冲伤，脑内出血可能继续增加，注意复查头颅CT，气管插管，开放气道，做好手术准备。
1月9日 23:57
麻醉科到病房紧急插管。
1月10日 00:10
复查头颅CT，双侧额叶血肿明显增加。程建业主任和科室医生讨论制定手术方案：患者双额叶脑挫裂伤，极易形成中心型脑疝，导致呼吸、心跳突然停止，应立即手术。手术采取大冠状切口，双侧额骨瓣去除减压，清除碎烂失活脑组织，彻底止血。
（图片）
1月10日 00:20
二线医生到位，手术组准备立即手术。
1月10日 00:30
岳世元住院总、主治医师郝紫建护送患者进入手术室。
1月10日 00:45
手术正式开始，手术持续近5小时…...
术后复查头颅CT:
（图片）
急诊外科、放射科、麻醉科、神经外科分秒必争的抢救、无缝隙的合作，成功把患者从死亡线上挽救回来。目前患者生命体征平稳，能够自主睁眼，四肢活动自如，正在康复中。
专业知识链接：中心型脑疝
中心型脑疝这个概念，在教科书未曾提及，但临床中经常遇见，其基本病理生理是经小脑幕疝或小脑幕疝，也称作脑中心疝，通常比颞叶钩回疝症状体征变化不明显，病情急剧恶化更具风险性，死亡率极高。临床上多见于额叶、顶叶或枕叶病变引起。颅脑损伤中多见于双侧额叶脑挫裂伤。由于枕部着力减速性对冲伤，由于着力时头颅突然停止运动，脑组织由于惯性作用继续向枕部方向移动随后反弹，与凹凸不平的前颅底骨嵴发生摩擦冲撞，易造成额叶内侧及底部脑挫裂伤。额叶的脑挫裂伤以及继发的脑内血肿，使前颅窝的压力升高，沿脑中轴形成压力梯度，使脑中线结构沿中轴线向下移位形成脑中心疝。
脑中心疝由于其特殊的形成机制，其临床表现与常见的颞叶钩回疝不同。颞叶钩回疝是由于幕上一侧压力升高，使颞叶内侧的海马钩回向下移位疝入小脑幕裂孔，压迫小脑幕切迹内的中脑及动眼神经，故最早出现的临床症状为昏迷及同侧瞳孔散大。脑中心疝则在各期有不同的临床表现。额叶损伤多位于额叶内侧及底部，大脑皮层无广泛损伤，脑干上行网状激活系统无明显受压，故间脑期一般无明显意识障碍；在间脑期，因丘脑腹外侧核受压引起Horner综合征，主要表现为瞳孔缩小；因双侧内囊受压锥体束受损，可出现病理反射。若病情进一步发展，间脑受压后向下移位，大脑深部中线结构沿天幕裂孔向下挤压疝出，中脑、桥脑、延髓相继受压，脑干继发性出血、缺血，枕骨大孔疝形成，脑干功能衰竭，患者病情急剧恶化导致呼吸、心跳停止。
因双侧额叶脑挫裂伤进展后易引发脑中心疝，与颞叶钩回疝不同，不能单纯根据患者意识、瞳孔是否等大、中线结构的移位及血肿量的大小来作为判断手术指征的依据，以免延误病情。综合文献报道，对于双侧额叶脑挫裂伤患者的处理策略可参考以下几点：
① 对于双额叶血肿量及挫裂伤灶>50 mL者，应急诊手术；
② 对于双额叶血肿量及挫裂伤灶30~50 mL者，如已出现轻微意识障碍或意识障碍加重、瞳孔缩小，经大剂量脱水治疗临床症状无改善，CT显示侧脑室额角及三脑室受压变形，也应积极手术治疗；
③ 对于双额叶血肿量及挫裂伤灶较小者，先保守治疗，密切观察意识、瞳孔、眼球运动及运动体征，保持高度警惕，脱水治疗需足量足疗程，动态复查头颅CT，有条件者行颅内压监测，若出现意识障碍加深、瞳孔缩小、病理征阳性、额角间夹角>120°、三脑室受压变窄扭曲或消失、血肿及周围脑水肿的直径>5 cm、颅内压>25 mmHg，应考虑手术治疗。